【現役ナースの体験談】看護師の与薬忘れインシデントをゼロ対策！

こんにちは、現役ナースのぷろぽです！

と落ち込んでいませんか？

この記事では、現役ナースの体験談から「与薬忘れインシデントの多い看護師のあなた」に以下のことが分かります。

この記事を読むと、与薬忘れインシデントが少なくなり、「あんたとダブルチェックするの嫌だ」と断られなくなります！

看護師の与薬忘れインシデント集

看護師の与薬忘れインシデント集5選を紹介します！

準夜でインスリン伝票のクリアケース内にインスリン注射器が残っており、投与忘れが発見された。

「公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業」より

深夜帯で投与すべき側管点滴（ラシックス0.5Ａ＋生理食塩液50ｍｌ）を投与し忘れる。日勤帯のリーダーに指摘され、投与忘れに気付き、９時から投与する。

「公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業」より

転棟元の病棟にて、申し送り時に当日分の注射ワークシートを渡された。渡されたのは18時と22時分の注射ワークシートのみで、14時分の注射ワークシートが不足していた。注射ワークシートの不足に気づかず14時分の抗生剤点滴が未実施となり、夜勤担当が未実施であることを発見。

「公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業」より

受け持ち看護師Aとペアリングを実施していた。13時更新の点滴本体が更新されていないことを発見し、看護師Aに確認。投与忘れということで30分程度遅れて投与を開始した。

「公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業」より

患者は元々朝のみインスリン固定打ちがあった。
ADL自立、理解力良好であるが、倦怠感強く看護師管理で施行していた。朝他患者の状態悪化あり、対応していた。血糖測定はしており、朝食前にスタッフのダブルチェックを行おうとインスリンの準備はしていたが確認は未であった。
他患者の対応をしていたため、食事は他スタッフに配膳していただいており、インスリンを打つ前に食事を摂取してしまっていた。 朝の申し送りの際、中央テーブルに用意してあったインスリン注射を見て投与忘れに気付いた。主治医連絡するが繋がらず。薬剤師相談し、持続型であり、今の時間で投与で良いと確認。患者に謝罪し、投与した。

「公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業」より

Twitterでみる看護師の与薬忘れインシデント

医師や看護師が焦る瞬間3選。
1)点滴ラインなどの自抜
2)患者の薬の飲み忘れ
　※シーツ交換で発覚する事が多い。
3)仮眠時の寝過ごし
自抜で凄かったのは、腸閉塞で入院した時に経鼻腸管(？)を自抜した、認知症の高齢男性。ドレーンチューブや尿道カテーテルを自抜する人もいるそうだ。

— チョビ之助💉×6🦖 🦕 No.5287 (@Cyobinosuke) April 2, 2023

健康で長生きであればいいんだけど健康寿命からが長すぎだし、認知症患者が転んでしまったら看護師のせいだし自己管理だった薬の飲み忘れは看護師のせいだし、病院を看護付きホテルだと思ってWi-Fi設定してーとか療養の世話超えた要望が多すぎだし、政府が高齢患者指導してほしい。

— 教祖ちゃん (@kyosonokotoba) April 4, 2023

内服準備は看護師1年目の仕事で、出し忘れがあって先輩に〇〇さんの薬出てなかったよと言われることがあった。今自分が先輩になって、そういうミスを見つけてもいちいち言うほどのことじゃないなーと思う。毎日繰り返すとかならアレだけど、誰でもそういうことってあると思うし黙って出せよと思う。

— 現役へたれナース (@karuuuuuuuua) August 16, 2022

看護師してるとトラウマ増える
食前薬忘れとか点滴投与量違うとか

— メンタルもやし看護師 (@fusenhakiiro3) December 9, 2021

今日は介護士がシーツ交換してるときに薬の飲み忘れがあったことを指摘された。
床の隅に落ちてるの見つけたんだってさ。いつの配薬かは不明。
これも看護師のインシデントになるのが不服。
今まで受け持ったことない患者なのに。

— ハチワレナース (@kumanaka_shima) January 6, 2022

https://twitter.com/5_usaa/status/1357319657577803781

看護師1年目の時、5年目の先輩が朝の降圧薬を飲ませていないことに私が気づき、フォローに報告。フォローの先輩はリーダーにも報告しないで、隠蔽。

こっちは患者の緩下剤を配薬忘れでインシデント書かされているのに！1年目の理不尽さ！今でも根に持ってる😡

— ぺんた (@IB8gn) July 30, 2022

看護師が与薬忘れインシデントをしてしまう原因

忙しすぎる

看護師が与薬忘れインシデントをしてしまう原因は、忙しすぎるからです。

看護師の仕事は、術前術後の管理、栄養管理、入退院の事務作業、傾聴、清掃など「何でも屋」であることが多く、さらに何人も受け持つため、とにかく忙しいですよね。

忙しすぎるため、薬のことをすっかり忘れてしまうこともあります。

そのため、看護師は与薬忘れインシデントをしてしまいます。

このように、忙しすぎると、看護師が与薬忘れインシデントをしてしまう原因になるのです。

確認作業が多い

看護師が与薬忘れインシデントをしてしまう原因は、確認作業が多いからです。 薬によっては細かな指示のある薬があります。

バイタルサインや採血データから投与するかどうかが決定するため、医師への確認が必要となる薬剤が多いため、看護師が与薬忘れインシデントをしてしまいます。

さらに、薬を投与するまでに医師への確認作業やダブルチェックなどの過程を踏まなければならないため、看護師が与薬忘れインシデントをしてしまいます。

このように、確認作業が多いと、看護師が与薬忘れインシデントをしてしまう原因になるのです。

幅広い知識が必要だから

看護師が与薬忘れインシデントをしてしまう原因は、幅広い知識が必要になるからです。

看護師は点滴、内服薬、外用薬など病気やケガに応じて様々な薬の取り扱いを行います。

さらに、効果から副作用、禁忌まで幅広い知識が必要になり、特殊な機械を使用したり、独自のルールが存在したりします。

所属する科によって、使用する薬剤も変わってくるため、異動や転職をした時には新たに覚える必要があります。

専門的な知識を求められるため、知識不足でインシデントをしてしまいます。

このように、幅広い知識が必要になるため、看護師が与薬忘れインシデントをしてしまう原因になるのです。

薬の量が多い

看護師が与薬忘れインシデントをしてしまう原因は、薬の量が多いからです。

看護師は点滴、内服薬、外用薬など病気やケガに応じて様々な薬の取り扱いを行います。さらに、患者さんによっては10種類以上の薬を服薬していることもよくあります。

薬の量が多いと、それだけ看護師は管理しないといけないため、インシデントをしてしまいます。

このように、薬の量が多いため、看護師が与薬忘れインシデントをしてしまう原因になるのです。

薬の変更が日常茶飯事

看護師が与薬忘れインシデントをしてしまう原因は、薬の変更が日常茶飯事だからです。

治療は薬をメインとしている患者さんが多いため、治療が変われば、薬自体が変わり、投与量が変わります。

薬が変わると、以下のような仕事をしなければなりません。

薬が変わったタイミングでのインシデントが増えます。

このように、薬の変更が日常茶飯事 であるため、看護師が与薬忘れインシデントをしてしまう原因になるのです。

指示が細かい

看護師が与薬忘れインシデントをしてしまう原因は、指示が細かいからです。

と指示が細かい薬剤も多いです。医師が指示を忘れていた場合には、確認をするのも看護師の仕事であるため、必要な知識も必要となります。

また、ミリグラム(㎎)～グラム(ｇ)まで細かい投与量であることが多く、投与量間違えなどのインシデントが起きやすいのです。

このように、指示が細かいため、看護師が与薬忘れインシデントをしてしまう原因になるのです。

薬の管理が難しい患者さんが多い

看護師が与薬忘れインシデントをしてしまう原因は、薬の管理が難しい患者さんが多いからです。

病院に入院している患者さんは、薬を自己管理できない患者さんも多くいます。

自己管理できない患者さんは、薬を自己中断してしまったり、薬を正しく飲むことができなかったりケースがほとんどです。そのため、看護師による薬の管理を必要とします。

ただ、薬の管理ができる患者さんでも飲み忘れていたり、薬を落としてしまったり…と失敗してしまうことがあります。どんな場合でも、看護師の責任となってしまいます。

このように、薬の管理が難しい患者さんが多いため、看護師が与薬忘れインシデントをしてしまう原因になるのです。

看護師が与薬忘れインシデントをしないための対策

看護師の与薬忘れインシデントをしないための対策はこちら！

煩雑化している現場ではスタッフ間のコミュニケーションが円滑であればあるほど、お互いを補足しあい「与薬忘れ」の様なミスを防止できる。

与薬忘れに対する「真の原因追求」～特性要因図を用いての分析～より引用

つまり、看護師の与薬忘れインシデントをしないための対策には、看護師同士のコミュニケーションが効果的になります！

ただ、以下のようにコミュニケーション不足の職場もあります。

私の体験談

私が元々いた職場もコミュニケーション不足が多くて、よくインシデントを起こしていました。

このように、インシデントを起こしてしまうのは、「職場環境が悪いこと」が原因であることもあります！

看護師が与薬忘れインシデントをしたくない時は転職がオススメ！

転職して職場が変われば、薬を扱うことは少なくなり、誤薬の失敗自体がなくなります！

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まとめ

いかがでしたか？

看護師が与薬忘れインシデントをしてしまう原因はこちらでした！