【現役ナースが解説】ミスの多い看護師が陥るアクシデント死亡事例

こんにちは、現役ナースのぷろぽです！

と不安に思ったことはありませんか？

リアルに看護師がミス・アクシデントしたために患者さんが死亡した事例があります！

特に、ミス・アクシデントが多い看護師は他人事ではなく、明日自分の身にも起こる可能性があります。

ミス・アクシデントが多い看護師が「死亡したら…」と不安な時は『命に直結しない職場への転職』をオススメします！

この記事では、看護師のミス・アクシデントを起こすのが怖い看護師のあなたへ以下のことが分かります。

この記事を読むと、背筋がシャキーンと伸びるため、ミスやアクシデントを起こす可能性が低くなります！

【死亡事例あり】看護師に多いミス・アクシデントとは？

看護師に多いミス・アクシデント：与薬・処方などの薬に関すること

看護師に多いミス・アクシデントは、与薬・処方などの薬に関することです。

看護師は点滴、内服薬、外用薬など病気やケガに応じて様々な薬の取り扱いを行います。

薬によっては、効果から副作用、禁忌まで幅広い知識が必要になり、特殊な機械を使用したり、独自のルールが存在したりします。

事前にミス・アクシデントを防ぐことができるように、６R＋他の看護師とダブルチェックを徹底して行います。

与薬・処方などの薬に関することは、専門的な知識を必要とし、医師から変更の指示を受けやすいので、患者さんの命に直結するミス・アクシデントが起こりやすいのです。

忙しいからと言って確認を怠ると、大事故に発展してしまいます。

看護師がミス・アクシデントした死亡事例

看護師が他の患者に投与する降圧剤などを誤投与。患者はその後容体が急変し、死亡した。2,100万円の損害賠償を支払い、和解協議に至った。

産経新聞「誤投薬で患者死亡　光市、2100万円賠償で和解へ」より

看護師に多いミス・アクシデント：検査に関すること

看護師に多いミス・アクシデントは、検査に関することです。

採血や尿検査、心電図検査などの検査を看護師が行います。

検査によっては、検体量や保存方法が異なるだけでなく、検査をする医師の介助を必要とする検査や病棟内で年に１、２回あるかないかの珍しい検査などあります。

そのため、検査を実施するには、取り扱いなどの安全に検査を実施する知識や技術や、患者さんへの検査での影響をアセスメントする力など多くのことが求められるため、ミス・アクシデントが起こりやすいのです。

検査するには知識や技術が必要となるため、失敗すれば正確な検査を行えずに、「再検査」となり、患者さんの治療の妨げや苦痛を二度も経験して迷惑をかけることもあります。

最悪のケースは、患者さんの検体を間違えてしまい、治療方針が変わってしまうケースになります。

看護師がミス・アクシデントした死亡事例

平成13年9月20日横浜地方裁判所判決

看護師が手術室ホールにて患者さんの取り間違えが起きたまま、手術が行われた。看護師それぞれに禁錮1年・執行猶予３年、罰金30万円が命じられた。

「医療安全推進者ネットワーク」より引用

看護師に多いミス・アクシデント：ドレーンや点滴などのルート類

看護師に多いミス・アクシデントは、ドレーンや点滴などのルート類に関することです。

看護師は以下のように、とにかくいろんなルート類を取り扱いますよね。

特に、重症患者さんや術後患者さんには無数の命に関わるルートが繋がっています。

ドレーンや点滴などのルート類などのミス・アクシデントで多いのは「事故抜去」になります。事故抜去は以下のように２パターン存在します。

看護師はこれらのどのパターンの事故抜去であっても、責任を問われてしまいます。

事故抜去すると、再手術になってしまったり、必要な薬剤が体内に流れなかったりして、命の危機に直面する可能性もあります。

看護師がミス・アクシデントした死亡事例

気管カニューレを自己抜去する患者さん。事故発生時に患者が抑制ミトンを外して側臥位となっているところを看護師が発見。患者が気管カニューレを自己抜去して心肺停止となって死亡した。裁判官は効果がほとんど認められないとしても、モニター等を設置していれば、救命の可能性は0％ではなかったとして、相当程度の可能性を指摘して和解を勧告してきた。

「京都府保険医協会」より引用

看護師に多いミス・アクシデント：医療機器

看護師に多いミス・アクシデントは、設定や操作など医療機器に関することです。

看護師は以下のようにさまざまな医療機器の取り扱いを行います。

医療機器を扱う看護師だからこそ、アラーム音の設定変更や接続ミスがないかどうかの点検が必要になります。

また、医療機器に頼りすぎるのではなく、自分の目で医療機器が正常に機能しているかどうか確認作業が必要になります。

さらに、医療機器は高価であるため、壊さないように丁重に取り扱う必要があります。

医療機器は基本的に大きなトラブルを防ぐことができますが、防げなかった時の代償はとても大きく、取り返しのつかないミス・アクシデントをしてしまいます。

看護師がミス・アクシデントした死亡事例

東京地裁平成17年　11月22日判決

3名の夜勤看護師がいずれもナースステーションを不在にすることにより、患者の呼吸管理のための装置のアラームが鳴ったことに気付かず30分間も患者を放置してしまった。監視上の注意義務違反があったとして、およそ2200万円の賠償請求を認容した。

「渡辺健寿法律事務所」より引用

看護師に多いミス・アクシデント：転倒・転落

看護師に多いミス・アクシデントは、患者さんの転倒・転落です。

転倒・転落による死亡事故が第一位となっています。

令和３年消費者庁消費者安全課「高齢者の不慮の事故」より

病院には、高齢の患者さんが多くいるため、転倒・転落のアクシデントが起きやすいのです。

…と高齢の患者さんの中には、ナースコールを押さずに勝手に歩いてしまう安静の指示を守れない患者さんや、不穏で転倒・転落のリスクの高い患者さんなどがいます。

転倒・転落してしまうと、外傷や脳出血、骨折の可能性があるため、レントゲン検査を行い判断が必要になります。

看護師が転倒・転落しないように対策をしたとしても、患者さんが転倒・転落すれば、外傷や脳出血、骨折してしまい、患者さんや家族から責められ、一生背負って生きていかなければなりません。

看護師がミス・アクシデントした死亡事例

大阪地方裁判所平成16年3月10日判決

入院中の患者がベッドから転落し、心停止に至り死亡した。頭部CT検査にて、前頭部に著明な皮下血腫を認める所見であった。患者の家族が病院に対して、損害賠償請求訴訟を行った。請求金額合計1800万円(請求棄却)

「入院中に発生した転倒・転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析」より引用

看護師に多いミス・アクシデント：褥瘡

看護師に多いミス・アクシデントは、褥瘡です。

自分で動くことのできない患者さんや医師から安静の指示を受けている患者さんは、特に褥瘡ができやすいですよね。

最悪の場合には、褥瘡部位から感染してしまい、死亡する可能性もあります。

そのため、看護師は褥瘡が発生しないように看護する必要があります。

看護師がミス・アクシデントした死亡事例

横浜地方裁判所2012年３月23日判決

施設入所前から仙骨部には直径３cm程度の褥瘡あり。施設入所後に褥瘡が12cm×12cmにまで拡大しガス壊死を起こした。褥瘡部分に細菌が侵入し、敗血症の状態になった結果、死亡する。看護師は褥瘡の清潔保持に不十分であり、褥瘡が拡大した後、速やかに医師に受診させるなどもしていなかった。褥瘡の適切な管理を行い、褥瘡を悪化させないようにする注意義務違反があったと判断され、慰謝料等6,747万円の支払いを命じられた。

みんなの介護「褥瘡の悪化は死亡事故につながります！損害賠償請求の裁判の判例を紹介。ポイントは「適切な褥瘡管理をしていたか」より引用

看護師に多いミス・アクシデント：誤嚥

看護師に多いミス・アクシデントは、患者さんを誤嚥させてしまうことです。

誤嚥による死亡事故が第２位となっています。

令和３年消費者庁消費者安全課「高齢者の不慮の事故」より

病院には高齢の患者さんが多くいます。高齢の患者さんは、嚥下機能が低下しているため、誤嚥を起こしやすいです。そのため、看護師が食事介助を行う病院もあります。

誤嚥してしまうと、誤嚥性肺炎を起こしてしまいます。また、気道に食べ物が詰まってしまうと、窒息死してしまう可能性もあります。

胃管カテーテルが入っていたとしても、気管内に入ってしまっていたり、口腔内でとぐろを巻いていたりするため、誤嚥を起こしてしまいます。

看護師がミス・アクシデントした死亡事例

2023年2月28日に名古屋地裁判決

以前から食事をかき込んで食べ、たびたび嘔吐していた。食事中に食べ物を喉につまらせて心肺停止状態となり、その後、窒息死した。食事する際は職員が常に見守るべきだったにもかかわらず、目を離した結果、死亡したと認定した。施設側の注意義務違反を認定し、計約1370万円の支払いを命じた。

讀賣新聞オンライン「食べ物を喉につまらせ81歳死亡、特養側に1370万円支払い命令」より引用

ミス・アクシデントが多い看護師が「死亡したら…」と不安な時は転職を検討！

少し長いですが…私の体験談をお話しさせてください。

私の体験談

私は新人看護師の時からとにかくミスが多く、「歩くインシデント」と呼ばれるほどでした。

私のせいで急変した出来事もあり、「いつか自分のせいで患者が死んでしまうんじゃないかな」と不安に感じ、プレッシャーを常に感じていました。人間関係や労働環境も悪いせいもあってか、看護師１年目で「うつ病」になりました。経験年数が解決してくれるのでは？と思いましたが、３年目になっても解決されることはなく、「うつ病」も改善しませんでした。

現在は、１年間の休職を経て、急性期病院を離れて、自分のミスが命に直結しない職場でゆるく働いています。職場が自分に合っているのか、ミスをしなくなり、プレッシャーに感じることはなくなりました。

今思えば、「もっと早く自分に合う職場に転職すればよかった」と後悔しています。 みなさんには私のように後悔してほしくないため、不安に感じて悩んでいる方は、転職をオススメします！

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まとめ

いかがでしたか？

看護師に多いミス・アクシデントはこちらでした！

ミス・アクシデントが多い看護師が「死亡したら…」と不安な時は『命に直結しない職場への転職』をオススメします！