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【現役ナースが解説】ミスの多い看護師が陥るアクシデント死亡事例

ミスの多い看護師が陥るアクシデント死亡事例

※本ページはプロモーションが含まれています

こんにちは、現役ナースのぷろぽです!

看護師

看護師がミス・アクシデントした死亡事例ってあるの?自分のせいで患者さんが死亡したら怖いな…

と不安に思ったことはありませんか?

リアルに看護師がミス・アクシデントしたために患者さんが死亡した事例があります!

特に、ミス・アクシデントが多い看護師は他人事ではなく、明日自分の身にも起こる可能性があります。

ミス・アクシデントが多い看護師が「死亡したら…」と不安な時は『命に直結しない職場への転職』をオススメします!

ぷろぽ

私はミスばかりしていたポンコツでしたが、ミスが命に直結しない職場へ転職したことで、ミスも減り、自分のせいで患者さんが死亡する不安がなくなりました!

この記事では、看護師のミス・アクシデントを起こすのが怖い看護師のあなたへ以下のことが分かります。

この記事でわかること
  • 看護師に多いミス・アクシデント+死亡事例も紹介
  • 命に直結しない職場への転職する方法

この記事を読むと、背筋がシャキーンと伸びるため、ミスやアクシデントを起こす可能性が低くなります!

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目次

【死亡事例あり】看護師に多いミス・アクシデントとは?

  • 与薬・処方などの薬に関すること
  • 検査に関すること
  • ドレーンや点滴などのルート類
  • 医療機器
  • 転倒・転落
  • 褥瘡
  • 誤嚥
ぷろぽ

命に直結しない職場への転職する方法まで解説しているので、最後までお付き合いください!

看護師に多いミス・アクシデント:与薬・処方などの薬に関すること

看護師に多いミス・アクシデントは、与薬・処方などの薬に関することです。

看護師は点滴、内服薬、外用薬など病気やケガに応じて様々な薬の取り扱いを行います。

薬によっては、効果から副作用、禁忌まで幅広い知識が必要になり、特殊な機械を使用したり、独自のルールが存在したりします。

看護師によくある薬に関するミス・アクシデント
  • 投与する薬を間違える
  • 投与量を間違える
  • 投与し忘れる
  • 投与時間を間違える
  • 投与する患者さんを間違える
  • 投与速度を間違える
  • 併用禁忌を知らずに投与してしまった
  • ベッドの下から薬が出てくる
  • 患者さん薬を捨てている

事前にミス・アクシデントを防ぐことができるように、6R+他の看護師とダブルチェックを徹底して行います。

6Rとは?

  • 正しい患者
  • 正しい薬物
  • 正しい目的
  • 正しい用量
  • 正しい方法
  • 正しい時間

与薬・処方などの薬に関することは、専門的な知識を必要とし、医師から変更の指示を受けやすいので、患者さんの命に直結するミス・アクシデントが起こりやすいのです。

忙しいからと言って確認を怠ると、大事故に発展してしまいます。

看護師がミス・アクシデントした死亡事例

看護師が他の患者に投与する降圧剤などを誤投与。患者はその後容体が急変し、死亡した。2,100万円の損害賠償を支払い、和解協議に至った。

産経新聞「誤投薬で患者死亡 光市、2100万円賠償で和解へ」より

看護師に多いミス・アクシデント:検査に関すること

看護師に多いミス・アクシデントは、検査に関することです。

採血や尿検査、心電図検査などの検査を看護師が行います。

検査によっては、検体量や保存方法が異なるだけでなく、検査をする医師の介助を必要とする検査や病棟内で年に1、2回あるかないかの珍しい検査などあります。

そのため、検査を実施するには、取り扱いなどの安全に検査を実施する知識や技術や、患者さんへの検査での影響をアセスメントする力など多くのことが求められるため、ミス・アクシデントが起こりやすいのです。

看護師によくある検査に関するミス・アクシデント
  • 検査する患者さんを間違えた
  • 検体の保存方法を間違えた
  • 検査前の処置を忘れていた
  • 検査をする際に手技を誤った
  • 採血スピッツの量や時間を間違えた
  • 清潔操作が必要なのに、不潔にしてしまった

検査するには知識や技術が必要となるため、失敗すれば正確な検査を行えずに、「再検査」となり、患者さんの治療の妨げや苦痛を二度も経験して迷惑をかけることもあります。

最悪のケースは、患者さんの検体を間違えてしまい、治療方針が変わってしまうケースになります。

ぷろぽ

私の勤めていた病院でも、検体の取り違えがありました!検体によって治療がごろっと変わって、再検査した時に気づいたことがありました。

看護師がミス・アクシデントした死亡事例

平成13年9月20日横浜地方裁判所判決

看護師が手術室ホールにて患者さんの取り間違えが起きたまま、手術が行われた。看護師それぞれに禁錮1年・執行猶予3年、罰金30万円が命じられた。

「医療安全推進者ネットワーク」より引用

看護師に多いミス・アクシデント:ドレーンや点滴などのルート類

看護師に多いミス・アクシデントは、ドレーンや点滴などのルート類に関することです。

看護師は以下のように、とにかくいろんなルート類を取り扱いますよね。

看護師が取り扱うルート類
  • 胃管カテーテル
  • 膀胱留置カテーテル
  • 点滴ルート
  • ドレーン
  • 中心静脈カテーテル
  • 動脈圧ライン
  • 医療機器のコード
  • 体外式ペースメーカー
  • 透析カテーテル
  • 人工呼吸器の管

特に、重症患者さんや術後患者さんには無数の命に関わるルートが繋がっています。

ドレーンや点滴などのルート類などのミス・アクシデントで多いのは「事故抜去」になります。事故抜去は以下のように2パターン存在します。

  • 患者さんが抜いてしまった
  • スタッフが誤って抜いてしまった

看護師はこれらのどのパターンの事故抜去であっても、責任を問われてしまいます。

看護師によくあるドレーンや点滴などのルート類に関するミス・アクシデント
  • 患者さんが認知症やせん妄で、自分でルート類を抜いてしまった
  • 看護師がモノに引っかけてルート類を抜いてしまった
  • 点滴ルートを閉塞させてしまった
  • 点滴ルートの接続が緩んでいて薬が流出し、投与されなかった
  • リハビリの時に誤って他の医療者が抜いてしまった
  • 点滴が漏れてしまった
  • 固定直しを行っている時に誤ってルートを切ってしまった

事故抜去すると、再手術になってしまったり、必要な薬剤が体内に流れなかったりして、命の危機に直面する可能性もあります。

看護師がミス・アクシデントした死亡事例

気管カニューレを自己抜去する患者さん。事故発生時に患者が抑制ミトンを外して側臥位となっているところを看護師が発見。患者が気管カニューレを自己抜去して心肺停止となって死亡した。裁判官は効果がほとんど認められないとしても、モニター等を設置していれば、救命の可能性は0%ではなかったとして、相当程度の可能性を指摘して和解を勧告してきた。

「京都府保険医協会」より引用

看護師に多いミス・アクシデント:医療機器

看護師に多いミス・アクシデントは、設定や操作など医療機器に関することです。

看護師は以下のようにさまざまな医療機器の取り扱いを行います。

看護師が取り扱う医療機器
  • 人工呼吸器
  • シリンジポンプ
  • 輸液ポンプ
  • 心電図
  • 透析器

医療機器を扱う看護師だからこそ、アラーム音の設定変更や接続ミスがないかどうかの点検が必要になります。

また、医療機器に頼りすぎるのではなく、自分の目で医療機器が正常に機能しているかどうか確認作業が必要になります。

さらに、医療機器は高価であるため、壊さないように丁重に取り扱う必要があります。

看護師によくある医療機器に関するミス・アクシデント
  • 輸液ポンプやシリンジポンプの投与量ミス
  • 電源がささっていない
  • 人工呼吸器の加温器の電源付け忘れ
  • 医療機器のアラームが鳴らない
  • 医療機器の落として壊してしまう

医療機器は基本的に大きなトラブルを防ぐことができますが、防げなかった時の代償はとても大きく、取り返しのつかないミス・アクシデントをしてしまいます。

看護師がミス・アクシデントした死亡事例

東京地裁平成17年 11月22日判決

3名の夜勤看護師がいずれもナースステーションを不在にすることにより、患者の呼吸管理のための装置のアラームが鳴ったことに気付かず30分間も患者を放置してしまった。監視上の注意義務違反があったとして、およそ2200万円の賠償請求を認容した。

「渡辺健寿法律事務所」より引用

看護師に多いミス・アクシデント:転倒・転落

看護師に多いミス・アクシデントは、患者さんの転倒・転落です。

転倒・転落による死亡事故が第一位となっています。

令和3年消費者庁消費者安全課「高齢者の不慮の事故」より

病院には、高齢の患者さんが多くいるため、転倒・転落のアクシデントが起きやすいのです。

高齢者が転倒・転落しやすい理由
  • 加齢に伴う運動機能の低下
  • 病気や薬の影響
  • 周囲の環境 
転倒・転落が起きやすい場面
  • 入浴中
  • 排泄中
  • ルート類に引っかかって転倒
  • 車いすや歩行介助などの移動中
  • ベッドからの転落
  • せん妄・認知症患者さんの安静が保てない時
  • ベッド上安静の指示が守れない
患者さん

看護師さん、仕事が忙しそうだからナースコール押さずにトイレ行ってしまった!

患者さん

一人で歩けるくらい元気なんだから、見守りなんていらない!

…と高齢の患者さんの中には、ナースコールを押さずに勝手に歩いてしまう安静の指示を守れない患者さんや、不穏で転倒・転落のリスクの高い患者さんなどがいます。

転倒・転落してしまうと、外傷や脳出血、骨折の可能性があるため、レントゲン検査を行い判断が必要になります。

看護師が転倒・転落しないように対策をしたとしても、患者さんが転倒・転落すれば、外傷や脳出血、骨折してしまい、患者さんや家族から責められ、一生背負って生きていかなければなりません。

看護師がミス・アクシデントした死亡事例

大阪地方裁判所平成16年3月10日判決

入院中の患者がベッドから転落し、心停止に至り死亡した。頭部CT検査にて、前頭部に著明な皮下血腫を認める所見であった。患者の家族が病院に対して、損害賠償請求訴訟を行った。請求金額合計1800万円(請求棄却)

「入院中に発生した転倒・転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析」より引用

看護師に多いミス・アクシデント:褥瘡

看護師に多いミス・アクシデントは、褥瘡です。

自分で動くことのできない患者さんや医師から安静の指示を受けている患者さんは、特に褥瘡ができやすいですよね。

看護師によくある褥瘡に関するミス・アクシデント
  • 忙しくて体位交換する暇がなく褥瘡ができた
  • 身体拘束部位に褥瘡ができた
  • ルート類が皮膚にあたって褥瘡ができた
  • 背面を十分に観察しておらず褥瘡が進行していた
  • 点滴刺入部の観察を怠り褥瘡ができてしまった

最悪の場合には、褥瘡部位から感染してしまい、死亡する可能性もあります。

そのため、看護師は褥瘡が発生しないように看護する必要があります。

看護師がミス・アクシデントした死亡事例

横浜地方裁判所2012年3月23日判決

施設入所前から仙骨部には直径3cm程度の褥瘡あり。施設入所後に褥瘡が12cm×12cmにまで拡大しガス壊死を起こした。褥瘡部分に細菌が侵入し、敗血症の状態になった結果、死亡する。看護師は褥瘡の清潔保持に不十分であり、褥瘡が拡大した後、速やかに医師に受診させるなどもしていなかった。褥瘡の適切な管理を行い、褥瘡を悪化させないようにする注意義務違反があったと判断され、慰謝料等6,747万円の支払いを命じられた。

みんなの介護「褥瘡の悪化は死亡事故につながります!損害賠償請求の裁判の判例を紹介。ポイントは「適切な褥瘡管理をしていたか」より引用

看護師に多いミス・アクシデント:誤嚥

看護師に多いミス・アクシデントは、患者さんを誤嚥させてしまうことです。

誤嚥による死亡事故が第2位となっています。

令和3年消費者庁消費者安全課「高齢者の不慮の事故」より

病院には高齢の患者さんが多くいます。高齢の患者さんは、嚥下機能が低下しているため、誤嚥を起こしやすいです。そのため、看護師が食事介助を行う病院もあります。

看護師によくある誤嚥に関するミス・アクシデント
  • 一口量が大きくて飲み込みにくく、十分な大きさではなかった
  • 見守りの介助をしなかった
  • 口腔内に食べ物が残っていることを確認せずに介助してしまった
  • 誤嚥後の対応が十分ではなかった
  • 食事中の体位が悪かった

誤嚥してしまうと、誤嚥性肺炎を起こしてしまいます。また、気道に食べ物が詰まってしまうと、窒息死してしまう可能性もあります。

胃管カテーテルが入っていたとしても、気管内に入ってしまっていたり、口腔内でとぐろを巻いていたりするため、誤嚥を起こしてしまいます。

看護師がミス・アクシデントした死亡事例

2023年2月28日に名古屋地裁判決

以前から食事をかき込んで食べ、たびたび嘔吐していた。食事中に食べ物を喉につまらせて心肺停止状態となり、その後、窒息死した。食事する際は職員が常に見守るべきだったにもかかわらず、目を離した結果、死亡したと認定した。施設側の注意義務違反を認定し、計約1370万円の支払いを命じた。

讀賣新聞オンライン「食べ物を喉につまらせ81歳死亡、特養側に1370万円支払い命令」より引用

ミス・アクシデントが多い看護師が「死亡したら…」と不安な時は転職を検討!

看護師

私のせいで患者さんを死亡させてしまったら、どうしよう…

ぷろぽ

ミス・アクシデントが多い看護師が「死亡したら…」と不安な時は『命に直結しない職場への転職』をオススメします!

少し長いですが…私の体験談をお話しさせてください。

私の体験談

私は新人看護師の時からとにかくミスが多く、「歩くインシデント」と呼ばれるほどでした。

私のせいで急変した出来事もあり、「いつか自分のせいで患者が死んでしまうんじゃないかな」と不安に感じ、プレッシャーを常に感じていました。人間関係や労働環境も悪いせいもあってか、看護師1年目で「うつ病」になりました。経験年数が解決してくれるのでは?と思いましたが、3年目になっても解決されることはなく、「うつ病」も改善しませんでした。

現在は、1年間の休職を経て、急性期病院を離れて、自分のミスが命に直結しない職場でゆるく働いています。職場が自分に合っているのか、ミスをしなくなり、プレッシャーに感じることはなくなりました。

今思えば、「もっと早く自分に合う職場に転職すればよかった」と後悔しています。 みなさんには私のように後悔してほしくないため、不安に感じて悩んでいる方は、転職をオススメします!

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まとめ

いかがでしたか?

看護師に多いミス・アクシデントはこちらでした!

  • 与薬・処方などの薬に関すること
  • 検査に関すること
  • ドレーンや点滴などのルート類
  • 医療機器
  • 転倒・転落
  • 褥瘡
  • 誤嚥

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この記事を書いた人

・現役5年目看護師
・パワハラでうつ病→1年以上休職を経験
・100人以上と結婚相談所で婚活→わずか1年で結婚
・転職歴3回(大学病院→民間病院→大企業OL)

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